Химиотерапия при лечении рака прямой кишки

Авторы: Маркизова Елена Владимировна, врач-онколог

Колоректальный рак – это медицинский термин, который используется для определения злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки. Объединяя в одну статистическую единицу опухоли слепой, ободочной, сигмовидной и прямой кишки, организаторы здравоохранения указывают на сходные причины и механизмы развития этих заболеваний.

В последнее десятилетие во всем мире среди злокачественных новообразований пищеводного тракта именно колоректальный рак составляет более половину всех случаев органов пищеварения. В связи с увеличением количества лиц пожилого возраста ожидается увеличение доли колоректального рака среди злокачественных новообразований в будущем.

Когда диагноз и стадия онкологического заболевания не вызывают сомнений, консилиум специалистов на онкологической конференции принимает решение о тактике лечения. В настоящее время среди методик лечения колоректального рака выделят три большие группы: хирургические, лучевую терапию (как до, так и после операции) и химиотерапию.

Химиотерапия (терапия с использованием лекарств) — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток. Лекарственные средства поступают в организм или внутривенно, через капельницы, или перорально в виде таблеток или капсул.

Виды системного лечения колоректального рака включают:

  • химиотерапию
  • таргетную терапию
  • иммунотерапию

Пациент может получать один вид системной терапии или комбинацию из нескольких видов системной терапии одновременно. Лекарственная терапия может быть предоставлена как часть плана лечения, который включает хирургическое вмешательство и/или лучевую терапию.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, обычно путем предотвращения роста, деления и образования новых раковых клеток.

Режим или график химиотерапии, как правило, состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. Пациент может получать одно лекарство за раз или комбинацию разных препаратов, вводимых одновременно. Химиотерапия может быть использована после операции, чтобы устранить оставшиеся раковые клетки, тогда ее называют адъювантной химиотерапией. Некоторым пациентам перед хирургическим вмешательством врач назначает химиотерапию, чтобы уменьшить размер опухоли и уменьшить вероятность рецидива заболевания, в этом случае это обозначается термином неоадъювантная химиотерапия.

Чаще всего используются следующие химиопрепараты: Капецитабин, Фторурацил (5-FU), Иринотекан, Оксалиплатин, Трифлуридин /типирацил.

Некоторые общие схемы лечения с использованием этих препаратов включают в себя:

  • 5-FU один
  • 5-FU с лейковорином (фолиевой кислотой), витамином, повышающим эффективность 5-FU
  • Капецитабин, таблетированная форма 5-FU
  • FOLFOX: 5- FU с лейковорином и оксалиплатином
  • FOLFIRI: 5- FU с лейковорином и иринотеканом; один иринотекан
  • XELIRI/CAPIRI: капецитабин с иринотеканом
  • XELOX / CAPEOX: капецитабин с оксалиплатином

Любой из вышеперечисленных схем химиотерапии может использоваться со следующими таргетными препаратами: цетуксимаб, бевацизумаб или панитумумаб. Кроме того, FOLFIRI можно комбинировать либо с препаратом афлиберцпт или рамуцирумаб.

Побочные эффекты химиотерапии

Побочными эффектами от химиотерапии может быть: рвота, тошнота, диарея, невропатия или образование язв на слизистой оболочке рта. Но в настоящее время доступны препараты сопроводительной терапии, которые помогают бороться с токсическими проявлениями химиотерапии. Также наиболее частым проявлением побочных эффектов может быть усталость и повышенный риск заражения инфекционными заболеваниями. Нейропатия, проявляющаяся покалыванием или чувством онемения в ногах или руках, также может встречаться при некоторых режимах химиотерапии. Важно, чтобы лечащий врач знал обо всех нежелательных явлениях, которые могут возникнуть во время лечения и мог вовремя скорректировать их.

Таргетная терапия

Механизм действия таргетных препаратов для терапии колоректального рака, основан на угнетении активности факторов роста и их рецепторов на клетках опухоли.

Не все опухоли имеют одинаковые мишени для проведения терапии. Чтобы подобрать наиболее эффективное лечение необходимо провести тесты, определяющие гены, белки и другие факторы в опухоли. Использование таргетных препаратов надежно вошло в практику клиницистов.

Исследования показали, что пожилые пациенты могут получить пользу от таргетной терапии, как и у более молодых пациентов. Кроме того, ожидаемые побочные эффекты обычно поддаются лечению как у пожилых, так и у более молодых пациентов.

При лечении колоректального рака применяются следующие группы таргетных препаратов:

1. Блокаторы VGFR – действие препаратов этой группы направлено на остановку ангиогенеза, который является процессом создания новых кровеносных сосудов, так как для роста опухоли нужны питательные вещества, которые доставляются через кровеносные сосуды

  • Бевацизумаб (Авастин). Назначение бевацизумаба с химиотерапией увеличивает продолжительность жизни людей с запущенным колоректальным раком. В 2004 году FDA одобрило Бевацизумаб наряду с химиотерапией в качестве первой линии терапии. Недавние исследования показали, что он также эффективен во второй линии вместе с химиотерапией.
  • Регорафениб. Препарат используется для лечения людей с метастатическим колоректальным раком, которым уже проводилась химиотерапия.
  • Афлибирцепт и рамцирумаб. Любой из этих препаратов можно сочетать с химиотерапией FOLFIRI во второй линии при метастатическом колоректальном раке.

2. Ингибиторы эпидермального фактора роста (EGFR). Среди представителей данного класса препаратов можно выделить два: панитумамаб и цетуксимаб. Перед назначением этих препаратов пациенты обязательно должны быть проверены на мутацию в гене RAS, так как при наличии этой мутации эти препараты менее эффективны.

Комбинированная таргетная терапия

Некоторые опухоли имеют специфическую мутацию, называемую BRAF V600E. В опухолях, при которых есть данная мутация, может быть использован класс препаратов, называемых ингибиторами BRAF.

Комбинация с использованием ингибитора BRAF дабрафениба и панитумумаба может быть использована для лечения людей с метастатическим колоректальным раком с этой мутацией, которые получили по крайней мере первую линию химиотерапии.

При колоректальном раке опухоль может быть протестирована и на другие молекулярные маркеры, включая BRAF, гиперэкспрессию HER2 и другие.

Иммунотерапия

Иммунотерапия — новейшее направление в лечении онкозаболеваний. Суть данной методики заключается в мобилизации собственной защиты организма (иммунитета) для уничтожения злокачественных опухолей.

Одним из видов иммунотерапии является применение ингибиторов контрольных точек.

  • Пембролизумаб нацелен на PD-1 рецептор опухолевых клеток. Именно наличие этого рецептора маскирует опухолевые клетки, предотвращая распознавание их иммунной системой. Пембролизумаб используется для лечения метастатического колоректального рака, у которого есть молекулярная особенность, называемая микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или нарушениями в системе репарации ДНК (dMMR).
  • Ниволумаб используется для лечения людей в возрасте 12 лет и старше с метастатическим колоректальным раком MSI-H или dMMR, который рецидивировал или прогрессировал после химиотерапии фторпиримидинами (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.

Комбинация двух иммунопрепараторов Ниволумаб и Ипилимумаб одобрена для лечения пациентов в возрасте 12 лет и старше с метастатическим колоректальным раком MSI-H или dMMR, который рецидивировал или прогрессировал после химиотерапии фторпиримидинами (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.

Побочные эффекты иммунотерапии

Различные виды иммунотерапии могут вызывать различные побочные эффекты. Наиболее распространенные побочные эффекты иммунотерапии могут включать усталость, сыпь, диарею, тошноту, лихорадку, мышечные боли, боли в костях, боли в суставах, боли в животе, зуд, рвоту, кашель, снижение аппетита и одышку.